肿瘤以往常被认为是不治之症，这是一种错误的看法。
放射治疗已有100多年的历史，近年来，随着放疗设备的改进以及放射物理和放射生物学方面的研究进展，放射治疗的疗效有了明显提高。
放射治疗按其治疗目的的不同，分根治性和姑息性两种，根治性放疗是指应用放射治疗全部而永久地消灭恶性肿瘤的原发、复发及转移病灶，照射剂量采用根治量，适用于病情处于早期者。一般采用立体定向放射外科治疗，多用伽玛刀或X-刀。故息性放疗是指用放疗的手段来治疗晚期恶性肿瘤，可达到控制肿瘤和改善症状的目的。
放射治疗是一门较年轻的学科，50多年来，随着对肿瘤生物学的深入研究，抗肿瘤的药物得到了迅速发展，现可用化疗的手段治愈部分恶性肿瘤。
在许多常见恶习性肿瘤的治疗中，多学科综合治疗已取代了传统单一的手术、化疗或放疗。
4. 癌症病人疼痛的治疗
癌症疼痛是一个普遍性问题。据世界卫生组织统计,目前全 世界新发生的癌症患者约 700 万,其中30%~50%伴有不同程度 的疼痛,由于整个社会,甚至医务人员对癌痛的认识不足,使将近350万癌痛病人蒙受疼痛之苦。在我国,现有癌症患者约200万,每年新发生癌症病人约160万,伴有不同程度疼痛的占50%以上。
为了提高癌症病人的生活质量,世界卫生组织将疼痛作为急需解决的问题,提出了让癌症病人无痛的目标,我国卫生部也为此作出了积极的努力,推行癌痛姑息治疗方案。包括药物治疗、物理治疗、心理治疗、手术治疗等措施。
(1) 药物治疗的品种:
① 非阿片类:以阿司匹林为代表。此类药物镇痛作用较阿片类弱,一般用于轻、中度疼痛。与阿片类配伍使用可起增强疗效的作用。
② 辅助用药:辅助用药可以提高止痛药的效果,亦可以减轻止痛药引起的副作用。常用的有:抗抑郁药、抗惊厥药、抗焦虑药、抗组织胶药、糖皮质激素、安定类药等。
(2) 药物治疗的基本原则:①口服。口服给药简单、经济、方便,最易于使病人长期坚持用药。
②按时。按时给药可以使疼痛处于持续控制状态,而且可以获得使用相同剂量药物达到最大镇痛效果的目的。
③按阶梯。即按WHO倡导的按照非阿片类一弱阿片类一强阿片类的顺序由弱到强三阶梯给药,也可根据需要联合应用阿片类、非阿片类和其他辅助药物,直到病人疼痛完全缓解。
③ 个体化。药物治疗的疗效和副作用常常存在明显的个体差异,不同的病人应采用不同的止痛药和剂量才能达到满意止痛的效果。
(3) 物理治疗:皮肤剌激疗法,包括热敷、冷敷、按摩、按压或摆 动等,这些方法可以使病人放松,分散病人对疼痛的注意力。锻炼 活动法,有助于治疗亚急性疼痛和慢性疼痛,有助于肌力和关节能 力的恢复,有助于机体恢复协调运动及平衡功能,也有助于改善病人的-般情况和心血管循环功能。转换体位和限制活动都有助于减轻或防止疼痛的发作。针灸也可以用于治疗癌痛。
(4) 心理治疗:由于病人在患癌症后可能有不同程度的心理障碍,对疼痛的感受有影响,因此,应去除病人焦虑、恐惧的不良心理因素。调整病人的情绪和行为,是癌痛病人治疗的重要内容之一。
这种治疗能帮助病人获得自我控制能力 , 让他们有信心去学习如 何控制自己的疼痛。可以采用放松活动和意念训练、转移注意力、宣传教育、心理学治疗和社会支持等方法。气功疗法也可归于此类。
(5) 手术治疗 : 手术治疗是一种阻断疼痛通路的办法 , 是一种破坏性的操作 , 只有在其他方法失效 , 并预计病人有较长存活时间 ; 时选用。已处于癌症晚期、体质虚弱、恶病质状态的肿瘤患者 , 很 难耐受手术 , 故一般不选用。
(6)与治疗相关的问题:
①耐受性。其表现为服药剂量逐渐加大。这不是成瘾,更不必停药。可继续服用,并适当增加剂量,直到疼痛完全控制。吗啡是最经典的止痛药物,其服药剂量范围较大,国外报道日服量可达400毫克,国内服用缓释吗啡也有达到每日180毫克的。
②成瘾性:成瘾性是指病人产生了对药物的精神依赖。应与停药时会产生的戒断症状严格加以区别。真正因为疼痛而成瘾的病人极为少见。根据病情需要,增加阿片类药物的用药剂量是必要的,临床医生应正视病人的疼痛,合理应用止痛药。
③危险性:麻醉药品的危险性主要是呼吸抑制,严重时可造成呼吸停止。在应用麻醉药止痛时 , 应当注意防止药物过量。当发现病人服药后出现困倦或嗜睡,应警惕药物过量,可能会引起呼吸抑制。尤其与安定、非那根等药物联合使用时,更会增加麻醉药物过量的机会。
④其他包括:a.嗜睡。使用吗啡类药物后最初会出现嗜睡,几天以后会逐渐适应,症状可缓解。一般不需特殊治疗,适当加强护理,必要时可少量使用咖啡因等中枢兴奋剂。b.便秘。吗啡类药物常会引起便秘。其原因是肠蠕动减慢,括约肌紧张。服用轻泻剂可以减轻症状,如果导、麻仁丸、番泻叶等。c.恶心呕吐。吗啡类药物使用后数日内可有恶心呕吐,这是剌激呕吐中枢的结果,一般使用几天后会适应。严重时可以应用止吐药物,如胃复安等。
5.放射治疗的临床应用及发展
放射治疗在癌症治疗中担负着重要角色。在我国70%以上恶性肿瘤病人采用过放射治疗,美国约60%,欧洲约45%由于传统放疗疗效依赖于肿瘤组织及周围健康组织对射线的敏感性和修复能力,多年来,放疗工作者都在努力探索较理想的放射治疗技术。立体定向放射外科(SRS) 、三维适形放疗(3D-CRT)和逆向计划调强照射(MRT),这些放射治疗技术的出现为肿瘤患者带来了福音。已渐成为癌症放疗的重要治疗方法。
6.放射治疗在中枢神经系统肿瘤治疗中的地位
放射治疗在中枢神经系统肿瘤治疗中占有非常重要的地位。
因为:
(1) 脑肿瘤极少颅外转移,复发多在局部。
(2) 约40%左右的肿瘤为胶质细胞瘤,呈浸润性生长,与正常组织元明显界限,难以全切。
(3) 有些脑肿瘤对放射线敏感。
(4) 脑组织对放射线有一定的耐受性。
(5) 头部可采用多野交叉或旋转照射,使靶区剂量分布均匀、合理。
放射治疗在神经外科的适应证正在日益扩大。恶性胶质瘤及转移瘤术后均宜辅以放射治疗;不宜手术的肿瘤,或对放射线特别敏感的肿瘤,放射治疗可以代替手术；复发的肿瘤,放疗可以减轻症状和延长生命。
7. 放射治疗的概念
放射线是一种电磁波,它是由特殊机器或放射性核素所产生。大部分人都有过放射线照射的经历,如拍X光片等,这是用于对疾病的检查及诊断。当我们利用高能量的放射线照射病灶时,就可以治疗肿瘤,这种使用高能量的放射线治疗肿瘤或其他疾病的方法,就称为"放射治疗",或"放疗"。以往常用的设备有深部X线机、60Co机、直线加速器等,近十年来我国应用于临床的X-刀、伽玛刀是放射治疗的最新进展,称为立体定向放射治疗系统。
8. 普通放疗
采用常规的固定和定位方法,给予常规或近似常规的剂量,在二维水平进行的传统的、经验式的敖疗,称为普通放疗。普通放疗只能在二维方向上进行调整,它的愤射野固定,只能是几兮相对固定的垂直或角度照射形态,而实际上人体肿瘤的形状往往是不规则的,因此不可避免的包含一些元需照射的健康组织。目前以多叶光栅调整靶区射野,基本上做到按照靶区形态射野的适形放射治疗。
9. 放射治疗如何产生作用
高能量的放射线可以摧毁细胞及控制细胞的生长或分裂,一方面,癌组织中生长分裂的细胞数目比一般正常组织细胞旺盛,对放射线比正常组织更为敏感,再者,正常的细胞修复力又比肿瘤组织强;另一方面,在使用放射线治疗时,避免照射太多的正常组织,就可摧毁癌细胞而不致产生太多副作用。放射线在摧毁癌细胞的同时亦会波及一些正常细胞,这些正常细胞的伤害是癌症治疗过程中不得不付出的代价,这也就难免会出现程度不同的副作用。
10. 放射治疗有何益处
放射治疗对于大多数的癌症皆有效,因此,癌症病人中有半数以上的患者曾接受或需要接受放射治疗,有时我们可以用放射治疗来缩小肿瘤,降低肿瘤的侵袭能力,使不能手术的患者重新获得手术治疗的机会,或在手术后利用放射线来摧毁可能残余的癌细胞。有时由于肿瘤过大,癌细胞侵犯太广泛,手术无法完全清除癌细胞时,也常利用放射治疗来控制肿瘤病灶,减轻局部症状。
11. 如何给予放射治疗
体外放射治疗(外放疗)是将放射线从体外定向照射到肿瘤组织,目前最常用的,放射线治疗设备有60Co机、直线加速器等。这些设备可以产生高能量的射线。大部分病人接受的放射治疗是体外放射治疗,治疗常在问诊进行。
组织间或腔内放射治疗(内放疗)是将放射性同位素做成不同的形状,如线状、针状或管状,暂时性或永久性地置入病人的肿瘤或体腔内进行的放射治疗。有时在做完肿瘤切除以后,置人原发部位的瘤床,以摧毁可能残存的癌细胞。
12. 普通放射治疗的时间安排
放射治疗疗程的安排,一般是每周做5天治疗,连续做5~7周。当放射治疗只是用在姑息性治疗以减轻症状时,治疗剂量减少,治疗时间可缩短,2~3周即可。
13.放射治疗的反应
普通放射治疗不会使身体产生放射线,治疗期间不需与家人隔离,其他人也不会受到放射线的辐射治疗中发现一些不常见的症状,如咳嗽、冒冷汗、发烧或异于平常的疼痛,必须马上告诉医护人员。大部分放射线引起的副作用都不太严重,均可通过使用 药物控制。副作用大概在1~2周内消失,偶尔有些副作用持续时间较长。
14. 放射治疗对日常生活的影晌
放射治疗是否影响日常生活,取决于放射治疗前病人的一般状况。放射治疗期间大部分的病人都可以照常生活,在不勉强的 状况下可以做轻微的家务劳动或参与正常的娱乐活动 。
放射治疗时身体需要耗费许多能量来修复自己,同时因治疗 时的精神压力、往返医院的奔波及放射线对正常细胞的伤害等均会引起疲倦感,这种疲倦感在停止治疗后会慢慢消失。
接受放射线治疗的部位皮肤可能会变红、发痒,在治疗几个星 期以后,则会发现皮肤变得较干燥,万一皮肤发生脱皮、疼痛甚至有渗出液时,则需要对症支持治疗。
15. 放射治疗期间的注意事项
(1) 保证充分的休息和睡眠,摄取足够的营养。
(2) 穿松软的棉质衣物,避免穿紧身衣裤,以免皮肤损伤。
(3)治疗部位的皮肤要特殊照顾。不要用肥皂清洗或用力刷洗。不可任意使用药物、癖子粉、油性药膏、化妆品或其他化学药品涂抹。不可热敷,务必用温水清洗。
（4）男性患者头颈部治疗期间不可用剃刀,以免刮伤治疗部位的皮肤造成感染,但可用电动剃须刀。
（5）在室外,尽量用遮阳伞或帽子遮蔽阳光,结束治疗一年内亦要尽量避免强烈阳光照射。
(6) 所使用的任何药物,一定要告诉主治医师。
16.头部放射治疗对青春发育期病人的影晌
下丘脑一垂体轴对机体发育有非常重要的作用。头部放疗时，如照射野体积内包含下丘脑一垂体轴,在一定剂量照射后,可引起脑垂体功能不全,导致多种激素水平下降,出现相应的临床症状。如生长激素水平的下降,可导致儿童生长迟缓,成年后身材矮小。促甲状腺激素水平的下降可引起甲状腺功能减退,导致生长延迟及青春期发育迟缓。大剂量照射(50Gy)可使促性腺激素水平明显下降,重者可出现无青春期发育及原发性闭经;轻者可出现青春期发育迟缓飞月经不调及继发性闭经;成年后可发展为不育症、性功能低下及性欲减退。低剂量照射 (24~45Gy)则有性早熟的表现。此外,在接受全脑预防性照射的儿童中,还发现有智力下降、注意力不集中等表现。
所以,在儿童恶性肿瘤放疗时既要考虑挽救生命,又要保护其正常生长发育能力,以最大限度地提高和改善病人生活质量。与常规放疗相比,新治疗技术如立体定向伽玛刀放射外科的应用,有希望最大限度地保护正常组织,获得理想的临床治疗效果。
17. 放射治疗对血液系统的影响
放射治疗可能会抑制骨髓的造血功能,使白细胞或血小板降低。白细胞减少可降低身体的抵抗力,容易引发感染,血小板减少可能会导致凝血功能障碍。如果血液检查发现这些指数显著降低,则需要暂时中断治疗,并给予相应对症治疗,直至各项指标恢复正常后再继续治疗。
18. 放射治疗与脱发
治疗部位如果是头部,可能会出现照射局部的头发脱落,停止治疗后,头发便会慢慢再长出来。如照射其他部位,则不会引起脱发。
19. 胸部放射治疗的副作用
胸部放射治疗有可能引起放射性食管炎、放射性肺炎、放射性脊髓炎、放射性心包炎和心肌炎,相应地就有可能会出现吞咽困难、疼痛、咳嗽、白细胞减少、心包填塞、心率失常等症状,主治医师会根据病情做相应处理。
20.放射治疗与食欲
治疗有可能影响食欲,应加强营养,以帮助受损伤组织的修复。
(1) 少量多餐,食用易于消化的食物。
(2) 变换食品种类及尝试新的烹调方法。
(3) 食用新鲜富含高蛋白及维生素类食物。
(4) 饮用少量的淡酒或啤酒
(5) 必要时服用一些帮助消化或增进食欲的药物。
21.腹部放射治疗的副作用
腹部放射治疗后,可能会出现胃肠不适、恶心或腹泻,医师会应用药物解除这些症状。相对而言,小肠对射线较为敏感,在受到大剂量照射时则有肠教膜损伤甚至肠坏死的可能。患者应尽可能少量多餐,细嚼慢咽,以流质或半流质食物为主,避免食用炒、炸或 油腻食物。
22.放射治疗对生育的影晌
放射线对胎儿有致畸作用,治疗期间绝对不可怀孕。妇女在做盆腔放射治疗时可能会引起提早停经,并出现停经后的症状,如阴道癌痒、灼热及干燥感。男性病人在行盆腔及会阴区治疗时精子及生殖能力也会受到影响。
23.体内放射治疗
体内放射治疗是把放射性同位素直接放入肿瘤和俄接近肿瘤部位的治疗方法,可以使肿瘤在很短时间接受较高的剂量并减少对正常组织的伤害体内放射治疗使用的同位素有错、钝、依、腆及磷等。体内放射治疗常应用于头颈部肿瘤、乳腺癌、子宫颈 癌、甲状腺癌等。
24.体内放射治疗对他人的影响
当放射性同位素置入体内时,就会有少许的放射线射出体外,因此在治疗时,必须住在有放射线隔离设备的病房,以减少放射线曝露的机会。探视客人要受限制,18岁以下及孕妇不能进入病房中,一般客人须与患者保持2米以上距离,每天不超过10~30分钟。
25.体内放射治疗的副作用
在治疗时不会有疼痛,因体内放置一些植入器,也许会觉得有些不舒服。必要时主治医师会给一些肌肉松弛剂或止痛药以解除症状。有些病人在麻醉后会出现头晕、全身无力或恶心感,这些症状均不会持续太久。如有灼热感或冒冷汗要即刻通知主治医师或护士,以便进行积极、适当处理。
26.体内放射性同位素移除后可能发生的问题
体内放射性同位素的移除手术在病房内即可进行,移除放射性同位素及其容器以后,仍需要在医院停留数小时或一天,以观察有无不适的反应。当放射性同位素移除后体内则没有任何放射线残留,家人或医护人员就不必采取任何隔离措施。注入体内的同胀、坏死和分解产物刺激周围组织或者肿瘤周边细胞加速再增殖有关。
放射性脑水肿的产生与病灶性质有关恶性肿瘤呈浸润性生长,伽玛刀治疗的高剂量区无法覆盖其周围亚临床病灶,放疗后肿瘤周边瘤细胞继续生长,可使周围脑组织受压从而导致水肿反应区扩大。
另外,还与肿瘤的体积大小有关国内外学者均同意立体定向伽玛刀治疗的最佳适应证是直径小于3.0α叫体积小于22.5m3)的病灶。因为病灶体积过大,容积效应可限制周边剂量的提高,从而使放射治疗难以达到预期效果。
为了预防放射性脑水肿,应严格掌握伽玛刀治疗的适应证,尽量选择病灶直径在3.Ocm以下且临床上无明显颅内压增高者；对拒绝开颅手术或因种种原因而不能耐受手术的较大肿瘤患者,制定治疗计划时必须降低调边剂量,以避免放射性水肿的发生。
32.放射外科治疗的机理及剂量学特征
放射外科通过两个效应来实现对肿瘤的控制。①肿瘤细胞的一级效应。高剂量区细胞坏死,低剂量区因染色体及细胞器损伤而致细胞分裂抑制。②肿瘤血管的二级效应。治疗区血管内皮细胞增生,血管壁玻璃样变、增厚,最后血栓形成,导致数月后图像上病灶强化减弱,甚至消失。
伽玛刀是利用立体定向技术对颅内靶灶进行精确定位,再用窄束伽玛射线精确的聚焦以毁损靶灶组织。小的放射性坏死灶对周围组织影响小,可经巨噬细胞、组织吸收而消失。大的坏死灶可引起周围组织水肿,其范围与靶区半径的平方成正比,可产生占位效应。因此,大的肿瘤其治疗应尽量减少照射剂量,目的在于控制肿瘤的生长。(田、W咂)更低,因此邻近肿瘤的神经在治疗时,应使其照射剂量低于肿瘤本身。
33．影响肿瘤放射敏感性的因素
肿瘤对射线的反应称为肿瘤的放射敏感性。不同的个体不同来源的肿瘤放射敏感性不同,表现为在一定的剂量、时间和照射野内,各种肿瘤接受放射线的照射而产生程度不同的反应,如肿瘤缩小的程度和速度。此过程受许多因素的影响,这些因素有肿瘤的内在因素、周围环境及宿主因素等。
(1) 肿瘤的内在因素:①肿瘤的组织学来源,如起源于淋巴组织的恶性淋巴瘤和来源于生精上皮的精原细胞瘤对放射线的敏感性较高。②肿瘤细胞的分化程度,肿瘤的放射敏感性同肿瘤细胞的分裂能力成正比,与其分化程度成反比,即同一类肿瘤分裂能力强、分化程度差,则放射敏感性越高,反之则越低。但在临床上由于增殖快放射敏感性仅表示对治疗的反应性,同临床的可治愈性并没有明显的相关关系。③肿瘤的生长方式,一般来说,菜花型、表浅型肿瘤较敏感,而浸润型和溃疡型肿瘤的敏感性较低。④病程的早晚,早期肿瘤体积小,血运好,乏氧细胞少或没有,因而放射敏感性较高,随着肿瘤的生长,体积增大,瘤体内血运差,乏氧细胞增多,中心部位由于缺血缺氧坏死、液化,增加了肿瘤细胞的抗放射性,而使敏感性降低。
(2) 肿瘤的周围环境:周围环境主要是指血运同肿瘤局部的相关因素,血运丰富的部位较血运差的部位肿瘤的放射敏感性高,如头面部肿瘤的敏感性要高于四股部位的肿瘤。肿瘤局部的相关因素,包括局部组织的炎性反应,充血、水肿的情况及局部有无感染的表现,这些相关因素都可以使局部血运更差,乏氧细胞增多,因而使放射敏感性降低。
(3) 宿主因素:宿主的健康状况可以影响肿瘤局部的血供情况同宿主的剂量耐受。如严重的心肺疾病、贫血以及糖尿病等全身病变,均可使肿瘤局部血运减少,氧供减少,影响肿瘤的放射敏感性。
34．放射性损伤的分子学基础
普遍认为,DNA分子是细胞内对放射线最敏感的靶分子,细胞对电离辐射反应的分子基础是DNA损伤。γ射线可引起多种类型的DNA损伤:单键断裂(SSB),双键断裂(DSB),碱基损伤等。这些损伤是射线直接作用于DNA的结果和源自细胞内水和其他分子放射性电离产生的自由基的间接作用。进一步的研究表明位于胞核周边区的DNA是放射敏感区,放射敏感性与DNA损伤的修复相关,那些没有修复的DSB是导致放射性损伤的主要原因。损伤DNA的细胞在继续执行其功能,并完成一次或几次细胞分裂后才失去存活功能。分裂进一步加剧使DNA失去功能和染色体畸变,并最终因无法保持自身结构和功能的完整性而死亡。射线不仅损伤DNA,并且干扰其复制、转录功能,干扰mRNA合成和基因表达。
35．放射线引起的生物学效应
射线与人体组织相互作用,可使人体组织发生一系列的生物学变化。首先射线在照射生物体时被生物体所吸收,与生物大分子的原子作用,使原子电离或激发,导致生物大分子以及细胞某些细微结构的破坏,尤其是靶灶DNA分子,产生单链断裂和或双链断裂等一系列生物事件,造成生物体的损伤；然后是继发作用,人体组织和器官含有丰富的水,被射线照射后发生电离,形成异常活泼的自由基,这些自由基又间接损坏生物大分子,引起生物体的继发损伤:蛋白链断裂、DNA或RNA链断裂、生物酶类及辅酶结构破坏线粒体能量的产生和传递障碍、溶酶体破裂等,从而导致细胞功能变异,机能丧失或细胞死亡。
放射线引起的生物效应是一个非常复杂的过程。从生物机体吸收辐射能量到生物效应的发生,以至组织损伤坏死,要经历许多性质不同的变化。其中包括:①机体受照射组织的物质变化、细胞功能、代谢和结构的变化;②受照射区由于组织细胞对放射线敏感性不同,在相同辐射剂量作用下,不同细胞产生的损伤亦不同,如脑细胞与血管内皮细胞反应不同,但又互相关联,互为因果。有些反应可发生于辐射的瞬间,有些变化则需要很长的时间。在这段间隔时间内,组织形态可以没有很明显的变化,但其内部却可发生一系列的改变。一般将其反应分三期:
(1) 急性临床期:多发生于照射后数小时或数日,持续数周或3~4个月,病人可无临床症状与影像检查变化,或偶有头痛与脑电图改变。病理检查可见辐射区炎性细胞浸润及周围血管渗出。
(2) 亚急性临床期:照射后6个月至1年,病人临床表现正常或出现一些神经症状或体征,如惊厥、感觉运动障碍等。病理检查可见辐射区早期坏死灶与周围水肿、神经脱髓鞘、小血管栓塞等改变。
(3) 慢性临床期:照射后1年至数年,临床有头痛、惊厥、智力低下、精神错乱、视力障碍等改变。病理检查见放射性坏死、神经退行性改变、脑血管栓塞等晚期改变。这些变化说明脑与肿瘤组织对辐射的反应发生缓慢,需数年至数十年才能观察到其全部变化。
36. 放射性损伤的细胞学基础
射线通过直接或间接作用使"关键"组织成分(细胞)失活而引起损伤,这些关键的成分就是靶体内的增殖细胞,复制能力强的细胞对射线更为敏感。放射性细胞死亡有两种类型:间期死亡和增殖性死亡。间期死亡在大剂量集中照射时引起,一般需要数百戈瑞照射剂量,而增殖性死亡可以由通常治疗剂量引起。增殖性死亡是细胞失去再增殖的能力,被认为是染色体异常的表现,放射性双键断裂(DSB)是染色体异常的重要原因,导致细胞增殖性死亡和凋亡。
首先必须使高剂量放射线的分布形状在三维方向上与靶区形状一致;其次,需使靶区内及表面的剂量分布均匀一致,即要求在每个射野内诸点的输出剂量处处相等。因而其照射方式必须严密计算,并作出规划,且能按要求进行调整。只有这样才能使放射治疗的增益比得到明显的提高,将放射线最大限度地集中在病变靶区内,而使其周围正常组织或器官免受波及,从而提高肿瘤的局部控制率,并减少放射治疗的并发症,使病人得到良好的生存质量。
38. 立体定向放射外科的概念
立体定向放射外科(Stermtatic Radiosuygery,SRS)是以立体定向框架、准直仪及放射源为基础,在CKh在RLDSA等影像辅佐下,将高能的放射线汇聚于某一局限性的靶灶组织,从而达到外科手术切除或毁损的效果,它既不同于常规外科手术,也不同于常规的放疗与间质放疗,SRS具有创伤小、无出血,所引起的放射性生物学效应主要局限于靶灶组织,而周围组织几乎不受损伤等特点。早期的SRS主要应用于功能神经外科,随着神经影像学、SRS技术设备的不断更新及日趋完善,应用范围日益扩大。其杰出代表就是伽玛刀、X-刀、光子刀及诺力刀。
39. 头部伽玛刀的历史及定义
1967年10月瑞典研制成功世界上第一台以60Co作为放射源的装置一一伽玛刀 (gamma unit),并施行了第一例伽玛刀手术(一例颅咽管瘤病人),它采用179个60Co放射源,集中照射形成焦点,使脑组织形成一个盘形坏死灶,应用于脑动静脉畸形、恶痛等病人,取得了良好效果。1974年,改进后的第二代伽玛刀在瑞典斯德哥尔摩市karolimb 医院安装成功并将放射源增至201个,在脑内产生球形破坏灶,除用于功能性神经外科外,由于位置误差进一步缩小,更适于治疗颅内血管畸形与颅内肿瘤。20世纪80年代以来发展的第三代及第四代伽玛刀 , 在原有的基础上形成了多 个等剂量中心,并可更换多种准直器头盔,放射的屏蔽保护有了进 一步完善,照射产生的形状更趋复杂。随着CLMRI等无创影像检查技术用于定位,极大地减少了患者的痛苦且使定位更加准确 和直观,利用计算机强大的数据及图像处理功能,使剂量计划更加简便准确与安全,扩大了临床应用范围。1996年我国设计生产出旋转式伽玛刀,将60Co源减少到 30个,利用旋转聚焦方式对颅内靶点进行照射,射线束以不同的路径穿越周围组织,使健康组织的损伤更小,完全符合放射外科的需要。
伽玛刀结合了近代神经外科、肿瘤放射治疗、放射物理、医学工程的理论与实践,是临床医学工程中综合性边缘学科,经过50年的断完善，形成立体定向放射外科的发展主流，成为现代神经外科学的一个成熟的重要分支，具有微创、安全、有效低并发症等特点。
43. 三维适形放疗与调强放疗的概念
近年来,随着影像诊断与放疗技术的不断改进,采用高能X线或伽玛射线、电子束、质子束等围绕靶点连续旋转或固定野集束照射,可在照射部位得到与靶区断层图相适形的剂量分布,使放射线最大限度地集中在病变靶区内。在治疗病人时,首先根据ct、MRI所得的病灶(靶区)与周围器官和组织的三维解剖,利用计划系统计算出射野照射方向上应有的强度分布,然后按照设计好的强度分布在治疗机上实施治疗。这种方法称为适形放射治疗,即高放射剂量区(照射野)形态与肿瘤(靶区)形态一致。由于靶区总是立体的,且又是用放射线治疗,故又称三维适形放射治疗。
当要求适形治疗靶区内及靶表面剂量分布均匀,则必须使每个照射野内剂量率能按要求调整,并使靶区剂量很高,周围组织剂量很低,该照射方式称为调强放疗(Intensity modulation radia, tion)。其代表产品是孔雀系统及断层治疗。
孔雀系统(Pmmk System):照射野平面剂量分布形状像开屏的孔雀,关键技术是多叶准直器(MEMIC)和逆向治疗计划设计系统(Inverse Treament Planning System),本系统从医生对肿瘤开出的剂量处方和周围正常组织允许照射量人手,逆向制定计划,控制多叶准直器进行治疗。
旋形高剂量分布区,无调强适形放疗照射层间重合产生的剂量过高(热点)和层间分离产生的剂量过低(冷点)问题;②CT扫描定位与照射治疗同时进行,从根本上解决了分次治疗的重复定位精度问题。
45. 高传能线密度射线的概念
不论是60ω的伽玛射线,还是加速器的X线、电子束,其特点均是传能线密度(LET) 较小,称之为低LET射线。高LET射线是指快中子、质子、负π介子及碳、硅、氧、氛等重离子束射线。
高LET射线有两、个显著优点:①生物效应好,对肿瘤细胞含氧状态和生长周期依赖性小,因而能有效杀灭肿瘤细胞。②高LET射线在人体组织深部形成"Bragg峰",射线能量集中在峰区中,峰的前后能量很小,由此可有效提高靶区剂量,减少靶区周围健康组织照射量。目前虽有中子治疗、质子治疗、负π介子和重粒子治疗,但因为治疗病例数有限,以及昂贵的治疗费用,仍未能在世界范围内广泛应用。
46. 立体定向放射治疗的基本要求
① 精确的固定和定位技术;②内部器官运动的相对稳定;③高剂量区分布和靶区形状一致(适形);④多野非共面照射技术(立体);⑤3D-TPS制定放疗计划,是精确放疗实施的基础;⑤靶区边缘剂量梯度锐减;⑦高精度的治疗设备。
47. 立体定向放射外科与普通放疗的区别
立体定向放射外科与普通放疗的区别,主要表现在以下三方面。
(1) 治疗疾病的机理不同:传统放射治疗是利用肿瘤组织相对于正常组织增殖快,周期短,对放射线的敏感性来治疗疾病,其对肿瘤的治疗作用依赖于周围组织的可耐受剂量;而立体定向放射 外科则是使用一次超常规大剂量的窄束电离射线束精确聚集于靶点,使之产生局部性的破坏,利用靶内组织与周围组织所受的辐射 剂量差或梯度而达到治疗肿瘤的目的,从理论上说,立体定向放射 外科治疗并不依赖于周围组织的可耐受剂量。
（2）设备定位和治疗的精度不同:传统放射治疗的定位精度远低于立体定向放射外科的要求,立体定向放射外科的定位精度一般<2mn,通过数学几何原理,由计算机处理得到的剂量学参数,误差一般<5%,传统放射治疗远远不及。根据病灶的大小、形态,相应的规划剂量分布,裁减剂量场的大小、形态,三维立体的适形过程使立体定向放射外科,无论在时间上还是在空间上比传统放射治疗更加精确。
(3) 传统放射治疗相对于立体定向放射外科的并发症和后遗 症多且严重,传统放射治疗一般采用低剂量分次照射的方法,治疗时间长,患者的正常组织受到的附加辐射剂量较大,常产生脱发、皮肤烯焦等临床放射性损伤症状,单次靶点剂量远小于体表的最大吸收剂量,即焦皮比很小,多次照射周期长,治疗区内剂量梯度小,对分化程度高或良性肿瘤效果差;而立体定向放射外科治疗则利用相当大的焦皮比(一般>8)采取一次性大剂量照射,使之产生局部破坏,治疗周期短,一般需5~10天,并发症和后遗症少，且比较轻。
48. 立体定向放射治疗的局限性
①乏氧细胞的放射抗拒性;②肿瘤细胞的细胞周期和时相的异型性;③靶区边缘对定位精度的高要求性;④放射线在靶区内分布的不均匀性;⑤肿瘤细胞在瘤体内分布的不均匀性;⑥肿瘤干细胞在瘤体内位置的不确定性;⑦靶区周围敏感组织的放射耐受性。
49. 普通放疗技术的局限性
普通放疗技术有下列局限性:①生物学效应对肿瘤细胞含氧 状态和生长周期依赖性大;②受靶区周围敏感组织的放射耐受性限制,难以实现靶区的剂量升级;③治疗固定和定位精度差;④对肿瘤细胞的有效杀灭作用依赖肿瘤细胞亚致死损伤(subtal lethal death,SLD)和潜在致死损伤(potential lethal death,PLD)的修复能力;⑤治疗疗程长,治疗增益小;⑤局部控制率低。
50.立体定向放射外科与手术比较存在的优点
立体定向放射外科与外科手术也迥然不同。后者的创伤性大,病人的痛苦大,死亡率及并发症发生率较高,还有感染及出血的危险,有些深部病变根本无法手术切除。而前者无这些缺点,方法简便而安全,在门诊即可完成,易为病人接。
51．立体定向放射治疗与立体定向放射外科的概念与区别
    立体定向放射治疗（SRT）和立体定向放射外科（SRS）都是利用立体定向技术进行病灶定位，照射靶区的放射治疗技术，但前者是分次照射，而后者是单次、大剂量照射。可以说SRT是SRS的发展。近来发现SRT具有减轻放射性脑损伤、促使肿瘤乏氧细胞再氧化等优点。
    SRT大多数应用非创伤性头架（面模）通过直线加速器非共面旋转照射或多个小固定野照射。但也有应用伽玛刀Leksell头架完成SRT，疗程通常较短，在2~6天内完成。
    与SRS相比，SRT适合病灶略大（3.0~5.0）的肿瘤，或开头不太规则的肿瘤，尤其是恶性胶质瘤。对于脑干、视神经、内囊、运动和语言中枢等放射第三区附近的肿瘤也应给予分次放射治疗。如果病灶小或病灶位于功能哑区，则不主张分次治疗。SRT是一种有效的微侵袭性治疗方法，患者容易接受。低级别胶质瘤临床发现时往往体积较大，分次治疗效果较好。降低星形细胞瘤SRT效果比较明确。至于脑膜瘤，听神经瘤，动静脉畸形（AVM），因靶细胞和正常脑组织基本上同属于晚反应组织，分次治疗不能提高治愈率，一般主张SRS治疗。
 52．头部伽玛刀与X-刀的区别
（1） 传递能量的介质不同：伽玛刀是利用60Co产生的γ线来传递能量，γ射线和X线虽都是电磁波，但具有不同的品质，能量不同，产生的生物效应和可控性也不同。
（2） 治疗的精度不同：由于直线加速器机架的重力性开支变及旋转时的轻微偏动，所以放射线束的等中心点可能发生0.6cm的偏差，而伽玛刀机架固定，辐射中心固定，偏差<0.3mm，故更适合于颅内较小病灶的治疗。
（3） 定位方式不同：伽玛刀使用骨性固定，用于病灶的单次大剂量照射；X-刀多采用面模固定，可多次分割治疗，这是它的优势，治疗胶质瘤的副反应较小而疗效与伽玛刀相同。
53．常规分割放疗与伽玛刀治疗的关系
目前的分次放射治疗基于两个基本原理。①恶性肿瘤组织内部分细胞乏氧,有氧细胞和乏氧细-胞的放射敏感性差别很大,即使单次剂量很高,亦不能将含有12%乏氧细胞的肿瘤细胞全部杀灭,只能用分次治疗的方法使其乏氧细胞不断氧化,逐步消灭之。②早反应组织和晚反应组织的γ射线的剂量反应曲线存在较大的差异,小剂量分次有利于避免早反应组织的损伤,而单次大剂量对 控制属于早反应组织的肿瘤有利。人类脑组织对γ射线的反应属 于晚反应组织伽玛刀大剂量的照射对迟发性脑水肿的发生可能起到很大的作用,因此其单次大剂量不分割照射也有一定限制,注定只能治疗 较小病变,因而它就不能替代脑外科手术,同样也不能取代传统的放疗,颅内大部分小型的良性肿瘤,如脑膜瘤、神经鞠瘤以及动静 脉畸形(AVM)均属晚反应组织,单次治疗可获得7倍~10倍的治疗增益,取得相当于电刀的破坏作用 , 有无法比拟的优越性。而恶性肿瘤,如胶质瘤等肿瘤细胞部分乏氧,放射敏感性低,其治疗增益仅5倍~8倍,因此对这类肿瘤采用伽玛刀较小剂量的同时,辅以20~30Gy的大野照射,可明显提高治疗的生物学效应,特别是对低分化容易种植的室管膜瘤或髓母细胞瘤以及日益高发的小细胞肺癌脑转移患者。常规分害。放疗时,医垄可以大胆地做减量全脑照射,残灶留给后续的补充性伽玛刀消灭之。两者可相辅相成。对术后残留者,先伽玛刀治疗 , 伽玛刀治疗后 10 天内进行正 常剂量的普通放疗 o Gffey 等认为伽玛刀或 X- 刀的治疗如同肿瘤内放疗 , 在肿瘤局部提高了放疗剂量 , 对周围脑组织影响较 / 但应适当考虑普通放疗的剂量 , 以尽量减少可能出现的并发症。
54. 增益比及其决定因素
一般将放射线对正常组织与肿瘤的不同生物效应之比称作治疗增益比。传统的分次放疗即利用正常脑组织与脑肿瘤对就敏感性不同而取得良好的治疗比,以获得治疗效果。肿瘤增长越活跃,对放射线的敏感度越大,放疗的生物效应越高,其治疗增益比越大。所以,对恶性肿瘤进行放射治疗的临床效果越好。
决定治疗增益比的因素,除肿瘤本身的生物特性外,还有照 剂量分次、剂量的适当分布等。其中最为突出的是每次给予的中射剂量,即剂量率(胁se-rate), 常以每小时或每分钟的照射 (Gy 或 cGy) 计。剂量率越大 , 则生物效应越高 , 剂量率不同 , 治而 增益比也有差异。在分次放疗时 , 即使照射剂量相同 , 如剂量率 同 , 也影响治疗效果。因此 , 标准的分次放疗 , 如欲控制照射阻 瘤而不影响正常的脑组织 , 则需使其最大的控制量低于可接受 E 毒性量。肿瘤对放射线越敏感 , 越容易达到这个效果。如肿瘤 正常脑组织的敏感性相近 , 则较为困难。
55. 头部伽玛刀的组成部分及种类
头部伽玛刀（Gamma Knife）由放射源、准直器、立体定向仪、计算机剂量计划系统及治疗床组成。目前全世界仅有两2种头疗伽玛刀产品，一种是瑞典医科达（Elekta ）公司生产的静态式伽玛刀。另一种是深圳奥活国际公司（OUR Co.）设计生产的旋转式伽玛刀。旋转式伽玛刀相对静态式伽玛刀治疗后脑水肿相对较轻。
56．头部伽玛刀治疗的步骤
根据病人的临床症状及CT、磁共振成像（MRI）等影像检查结果初步诊断后，在局部麻醉下安装Leksell立体定向头部杠架，然后在头架上连接磁共振适配器行MRI检查，除垂体瘤先行平扫再增强扫描外，其他肿瘤都直接行增强扫描。影像资料经同轴电缆由磁共振工作站输入到伽玛刀的计算机上，由医师标出肿瘤轮廓，按需要选用不同型号的准直器及不同大小的等剂量曲线覆盖肿瘤直至包绕满意，然后根据肿瘤的病理性质及肿瘤周围结构设定治疗的边缘剂量，打印出治疗计划，进行伽玛刀治疗，完成治疗后拆去头架，头部螺钉固定处以碘酒处理后，用无菌敷料包扎，“手术”结束，整个治疗过程需2~#小时。在治疗后根据病人反应的具体情况，给予口服或临时静脉点滴用药，一般不需要住院。
58．头部伽玛刀治疗的适应证
（1） 动静脉畸形（包括隐性者）：是首选适应证，血管巢为治疗的靶灶，≤3.0cm者2年内闭锁率达92%~95%。
（2） 转移瘤：是第二位适应证，5个以下者有效充满达92%~100%。
（3） 各种良性肿瘤：如听神经瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、三叉神经瘤、松果体瘤、脊索瘤、垂体瘤等，有效率达90%~96%。
（4） 胶质瘤等恶性肿瘤：直径≤4.0cm的I~II级胶质瘤可先做伽玛刀治疗，再配合常规放疗，有效率达75%~90%，其中<3.0cm者可望达到根治的目的。直径≤3.0cm的III~IV级胶质瘤也可先做伽玛刀治疗，再补充常规放疗，有效率为50%~73%，可延长病人寿命；直径>3.0cm都应先行手术切除，残余部分再做伽玛刀治疗，可提高疗效。
（5） 颅内肿瘤总体的适应症：1、肿瘤最大径<3.0cm，中线结构无移位及颅高压症状尚不明显者；2、鞍区肿瘤没有视神经受压现象者；3、脑干肿瘤在脑干中体积不超过1/4者；4、转移瘤瘤体数不超过3个月，且无严重颅高压症状者；5、颅内肿瘤术后复发，或首发肿瘤因病人高龄、体质虚弱，难以承受手术风险者。
（6） 功能性疾病：顽固性疼痛、三叉神经痛、强迫焦虑症的有效率达85%以上，但因治疗费用较高，推广应用，尚有一定困难。帕金森氏病的总有效率为75%，以早期单侧病变明显者疗效较好，国内治疗的病例数较多。原发性癫痫必须先找出放电源，才能用伽玛刀毁损放电传导通路，阻止癫痫发作，近期有效率达80%以上。继发性癫痫（包括外伤性癫痫）主要是对病灶进行毁损，治疗后尚需在医生指导下服用一个阶段的抗癫痫药物，治疗效果较为理想。
59．哪些脑血管畸形可用伽玛刀治疗
  并发头痛、癫痫及无症状的脑动脉畸形（AVM）应首选伽玛刀治疗。只要是AVM血管巢颠簸小于2.5cm，无论其病史及部位如何均可首选伽玛刀治疗（靶灶为血管巢）。
60．哪些颅内良性肿瘤可用伽玛刀治疗
1、 听神经瘤：目前公认颠簸<3.0cm的听神经瘤伽玛刀治疗效果最好，颠簸3.0~4.5cm者不酌情考虑，颠簸>4.5cm者则首先考虑显微外科手术。
2、 脑膜瘤L伽玛刀治疗脑膜效果最好，尤其是鞍旁、蝶骨嵴、嗅沟等颅底脑膜瘤，手术全切除极为困难且并发症多，更是伽玛刀的良好适应证。
3、 垂体腺瘤：垂体腺瘤所致辞的Cushing综合征、Nelson氏综合征、世人症、肢端肥大症、泌乳素分泌增多症均适合伽玛刀治疗。
4、 颅咽管瘤：裨性颅咽管瘤是伽玛刀的良好适应症。对囊性颅咽管瘤应结合显微神经外科手术或立体定向穿刺囊液抽除后伽玛刀治疗或行内放疗。
61．哪些颅内恶性肿瘤可用伽玛刀治疗
1、 伽玛刀对低度恶性胶质瘤疗效肯定，复发率低，高度恶习性胶质瘤疗交较差。体积越小，疗效越好。
2、 脑转移瘤是脑内另一大组恶性肿瘤。
62．哪些功能性神经外科疾患可用伽玛刀治疗
1、 顽固性疼痛：伽玛射线丘脑损毁术最早用于治疗顽固性疼痛，其靶灶为丘脑内侧核。治疗后不引起感觉丧失。多数病例效果肯定。
2、 顽固性精神病：用伽玛刀破坏内囊前肢可治疗严重的焦虑症与强近症，并取得良好疗效。
3、 帕金森氏病：核磁共振及正电子发射扫描检查（MRI及PET）的高分辨率与准确性为伽玛刀治疗帕金森氏病提供肢体震颤及肌强直均有缓解，疗效显著。
4、 三叉神经痛：伽玛刀治疗三叉神经痛，适应症为药物治疗和其他方法治疗无效及身体善不能耐受手术的三叉神经痛患者。伽玛刀治疗原发和继发性三叉神经痛者是安全有效的，有人推荐三叉神经痛一经确诊
5、 癫痫：
63．体部伽玛刀的工作原理
 首先将病灶固定的治疗坐标系之中，通过CT/MRI对病灶区进行断层扫描，使病灶与坐标纱各参考点的相对位置固定，并使之数据化；然后对CT/MRI产生的数据在工作站上进行三维重建，重建体表、病灶和周围第三组织的三维形态，根据不同的需要选用不同的准直器拟合，根据处方剂量由计算机计算出各靶点治疗所需的照射时间，然后把相关参数舆给治疗控制系统，通过电气控制系统实施治疗。
64．体部伽玛刀治疗实施的步骤
  病人选择和准备；靶区定位；治疗计划的制定；治疗计划的实施；治疗后随访、观察、临床疗效评价等。
65．体部伽玛刀治疗病人的选择
体部伽玛刀治疗选择病人的要求包括以下几方面：病人尽可能具有一级诊断，组织学、细胞学、病理学等诊断。KS评分≥60分，估计存活时间应大于3个月以上。
66．体部伽玛刀质量合格证的主要内容

1、 明确肿瘤原发或转移，尽可能有I级诊断病理学，组织学，细胞学）；
2、 要求有近期的影像学资料；
3、 实测肿瘤在治疗时的活动度；
4、 CT机定位精度的保证：定位时酌情禁食、增强、口服或灌注造影剂；
5、 限制肿瘤在定位和治疗时的活动度，尽可能保证其一致辞性；
6、 定位时标出肿瘤的体表投影和肿瘤中心到体表的距离；
7、 定期的全身伽玛刀精度放射剂量学检测制度；
8、 每次照射时都要保持和定位时相同的条件；
9、 定位和治疗的全过程实行双检查监督制度；
10、 定期复查、随访、资料分析、疗效评估和经验总结。